中国每10万人配备心外科医师数仅为0.6,其中能独立手术的主刀医生更是少数。
心外科是普及率最低的医学专业之一,甚至是不少医院最后选择开设的学科,全国只有大约二分之一的三级医院有实力开展业务,他们要承担中国3.3亿心血管病患者救治的最后防线,被誉为外科“宝塔上的明珠”。
如公众熟知的心脏搭桥(冠脉旁路移植)手术,中国心脏外科注册登记研究结果显示,在2013年-2016年间,登记协作医院院内总体的手术死亡率逐步降到2.1%以下,已可以比肩发达国家水平。
由于手术难度高、风险大,常有惊心动魄的心外科故事被演绎成文学影视作品,成为公众熟知的“英雄”。
诸多荣誉背后,要将一名青涩的医学生,培养为成熟的、优秀的心外科医生,或需近20年时间的打磨。尽管如此,不同地区、不同级别医院间心外科技术能力仍有明显差距。
对此,中国医学科学院阜外医院(下称“阜外医院”)党委书记、国家心血管病中心党委书记郑哲深有感触,作为连续14年荣列中国最佳医院心外科专科综合排行榜榜首的医院,阜外医院每年为来自全国各地的心外科医生提供进修培训。
2022年,阜外医院共完成心血管外科手术13149例,是全世界手术量最大的心脏外科中心。如何让这艘大船平稳前行,源源不断的培养出优秀心外科医生至关重要。围绕心外科人才培养的经验与困局,《财经》记者与郑哲展开深度对话。
站在鬼门关口的手术
《财经》记者:业内有这样一句话,不是每个外科医生都能成为心外科医生,心外科的要求到底高在哪?
郑哲:一直以来,心外科手术是所有手术中最复杂、难度最大的一类,且最可能威胁生命的。因为关系到心脏,法律上宣告死亡的标准是心脏停止跳动。可每次做心脏手术,心脏都得停下来,患者就如同到鬼门关走了一遭,医生再把他拉回来。
总是面对死亡或者更危险的情况,对人的心理压力也是比较大的。所以业内也有一种说法,要做心外科医生,要到心智成熟的时候,否则可能承受不了这种压力。
高风险就有高要求,心外科手术的难度体现在三方面,第一是操作精细度要求更高。很多外科手术以肿瘤切除为主,但心脏就一个,只能修修补补,意味着更多细微的操作,比如说冠脉血管壁的管腔只有两毫米,要吻合起来,必须是在放大镜下精细操作。
大部分的外科手术,比如普外、胸科、泌尿和妇科等,腔镜手术(微创手术)能占到80%-90%,但是在心外科,腔镜手术比例大概只有5%-10%,大部分还需要开胸,直视下去做手术,就是因为手术操作更加复杂。
另一个难点就是,手术中要应对更复杂的问题。几乎所有的心脏手术都是全身麻醉,患者需要依靠体外的心肺机代替心肺功能,全身血液都要经过体外循环,也就意味着牵涉到全身各系统,每个细节不到位都可能导致手术失败。
因为牵涉的层面广,就带来第三层面的要求,医生不仅要自己技术好,协调沟通能力也要强,因为心外科手术的人手多、团队大,需要配合好才能实现好的手术效果。
《财经》记者:我看到的案例中,有时一台心外科手术近20人配合参与。
郑哲:心脏手术都是团队操作,一个普通手术就有十多人参加,有心脏外科医生、体外循环医生、麻醉医生、护士等,有些情况还需要血管介入、超声影像科等团队参与进来。主刀医生必须协调好这个团队。
正因为复杂,所以心外科的医生确实更辛苦一些,几乎每天都有手术进行到晚上十一二点。
像上世纪90年代的时候,整体的医疗水平、设备没有现在这么好,做完一台大手术,医生要24小时盯着患者的状态,真是没日没夜的看着。因为病情随时可能发生变化,病人就在生死边缘,必须争分夺秒抢救。
周末医生都要来盯着,只靠值班医生是不行的,有些问题过了周末就不好处理了,大家对这种辛苦也习惯了。
护士团队也发挥了重要的作用,经过专业培训后,她们熟知患者病情变化时怎么处理,什么时候立刻呼叫医生。所以有些医院的护士能力跟不上,也会影响术后效果。
《财经》记者:从业这些年,你感觉对心外科医生能力要求变化大吗?
郑哲:随着时代的变化,对医生能力要求还是有很大的变化。
我是1994年进医院工作,那个年代先心病(先天性心脏病)的患者更多,所以对医生的培养,也是从简单的先心病治疗开始,比如房缺、室缺手术等。但随着疾病谱的变化,这类手术量在减少。
现在年轻医生最基础的手术变成了心脏搭桥或瓣膜手术,当然也和区域疾病谱不同有关,北方的医院心脏搭桥病例更多一些,南方心脏瓣膜病更多一些等。
另外,随着时代的变化,心外科医生需要更广阔的知识面、技术能力。
一名合格的外科医生是怎么炼成的
《财经》记者:在你看来,什么样的医生才能算得上成熟的高年资医生?
郑哲:本科毕业后至少要15年,差不多40多岁。心外科医生珍贵最主要的原因就是培养周期非常长。
比如在美国,有相对固定的两种心外科医生培养路径。一种是常规的,毕业以后从住院医师开始,先做三年的普外科医生,再做两三年的普胸科医生,熟悉包括心脏、肺部、食道的治疗,最后成为心外科专业医生,再经过两三年的专业培训,才能开始独立手术,这个周期是很长的。
另外也有一种融合培养模式,一开始就往心外或者是心胸外科的方向去培养,适当地把前面普外科医生的培养时间缩短一些,增加普胸、心脏的内容。还有一些完全按心外科培养,从做住院医生时,就要接受比如心内、心外、介入治疗等专科培训,后续直接到心外科工作,这个时间可以更短一点。
不同的国家有不同的培养模式,共同点是,从培养过程就能看出来,心外科是最难的,要培训到最后一步。
《财经》记者:中国的心外科医生培养路径是怎样的?
郑哲:我们一直在探索心外科培养模式,各医院根据自己的情况形成不同的体系。
当然所有的医学生都要先经过国家要求的住院医师规范化培训,基本要求规培是三年。
规培结束后,阜外医院还有专科轮转培养。三到四年的科室轮转计划中,除了心外科的不同亚专业,还有麻醉、体外循环、影像、心电图等,甚至还有内科的介入治疗,由不同的专业老师来指导,在这个体系内学习,把基础打得更扎实,将来自己去做医生的时候会更全面。
专科的基础培训之后,再按照手术级别的要求不同,从简单的手术开始,一点点升级做高难度的手术。
《财经》记者:想要做最高难度的心脏手术,需要经过多久?
郑哲:这个没有固定的时间,主要是根据能力和经验评估。阜外医院有自己的手术分级和准入制度。因为按照国家手术分级,心外科的手术基本属于三四级手术,所以我们根据情况把手术重新分成四级。
比如要做难度最高的四级手术,要求是取得三级手术资质后,累计主刀完成二级、三级手术超过一定数量,同时在手术质量上,手术死亡率不超过1%,可以申请四级手术资质,并且,要经由外科专门的手术资质审核小组审核批准。
再降低0.1%死亡率
《财经》记者:公立医院的职称晋升是相对缓慢的,这会影响有能力的医生去做高难度的手术吗?
郑哲:完全不会,技术能力是最重要的,职称只是一个参考。其实阜外医院在2021年推出新的手术分级准入制度,就是因为医院现在成长起来的年轻人越来越多,要给他们更多的机会。
在这之前,我们采用医疗培训组长制。每一个病区设两个医疗组长,有点像主任助理或者住院总医师,他的能力要相对高些,责任也重,到这个岗位就开始慢慢的自己独立做手术,还要辅助主任来管理病区、分配手术,年轻的医生在三四年间可以快速成长。
《财经》记者:更多的年轻人有手术机会时,如何平衡经验不足带来的潜在风险呢?
郑哲:在手术质量上我们从来没有放松过,一直有着严格的质量监控体系,和手术分级准入的管理也是配套调整的。
针对不同类别的手术,如冠心病手术,瓣膜病手术,房室缺手术。如果出现死亡或者严重并发症,需要暂定手术,或者永久取消该此级别手术资质。除死亡和严重并发症,其他一些过程指标也会作为考核指标,如手术时间等。
对于年轻医生的培养,就是要给他机会,同时提高要求,才能快速成长。
《财经》记者:不同医院之间的医疗质控能力差别大吗?
郑哲:不同医院间还是有差异的。
2022年阜外医院术后30天死亡率为0.49%,已连续14年低于1%。其中风险最高的主动脉手术,择期手术死亡率是0.4%,已经非常低了。当然不能单纯的看死亡率这个数据来评价一家医院的水平,要综合考虑病情本身的轻重。
形成专科培训体系的不易
《财经》记者:阜外医院的心外科医生培养经验可以在更大范围推广吗?
郑哲:说实话很难,这与阜外医院高年资的带教老师多、手术量多、手术种类广泛都是有关的。
但最重要还是医院的文化环境,有一些高水平的医院,能力也很强,但是没有持续产出人才的培养机制。
《财经》记者:什么样的医院运营机制是有利于人才培养的?
郑哲:首先是理念上,阜外医院的培养体系是一整个系统,能够共享资源。尽管我们要分科室、分中心,但人才培养是活的,甚至可以跨亚专业的学习、调动。阜外医院提供一个相对自由的学习环境,像前些年你可以跟着不同的老师,当然现在我们也根据管理需要增加了一些限制,但不影响专业间交流。
第二是医院的氛围要注重带教,外科医生的培养尤其讲究“传帮带”,是手把手教的过程。低年资的医生是边看边学,慢慢成长,高年资的医生不会吝啬他的知识,要毫无保留。
同时,阜外医院还专设外科管委会,主要任务是要加强人才培养,通过讲课、比赛、评价、模拟手术训练等多种方式来督促医生。
《财经》记者:每年会有全国各地的心外科医生到阜外医院进修,这是一个提升手术水平均质化的有效方式,高年资的医师愿意来吗?
郑哲:每年有100多名心外科医生到来进修,一般进修的时间是一年。这当然是一个提升技术非常好的机会。
医生进修期间要承担很多住院医师的工作,从写病例、问诊病人等基础工作开始。这一年里,进修医生会跟很多台手术,以看为主,也会有一些操作。
也有一些来进修的医生年资比较高,他们可能已经可以在原来的医院独立手术,但到阜外医院还是要重新回炉。因为很多医院的培训不够规范,或者手术的机会少,带教他的人能力不够强,操作不规范结果就是手术效果不好。那么他的一年进修,其实就可以校正很多操作,知道怎么能够保证手术结果有稳定的效果,把这套东西学会,再回去琢磨怎么提高他们自己医院的水平,这个效果是比较明显的。高年资的医生也可以来短期几个月的专项学习,这样可以有针对性强化。
有一些科室主任级别的高年资医生来进修,来进修就是为了回去把整个科室带起来。
《财经》记者:这种进修培养都是医院间的合作培养吗?
郑哲:是的,来进修的医生必须要他们医院的批准,通常是不接受个人进修,进修期间的工资都是原来的医院发。
中国公立医院的医生是“单位人”,进修培训是为了能够提高心外科学科的水平。
《财经》记者:你认为是否需要探索一种全国适用的心外科专科医生培养模式?
郑哲:难点还是人事制度,解决不了谁出钱的问题。
就像现在住院医的规培在各地都不一样。比如上海的医学生毕业时算“社会人”,卫健委相关机构承担费用,规培的时候不属于任何一家医院,但培训之后统一分配到各医院工作。北京的医学生毕业就属于“单位人”,毕业后先分到各医院,然后医院再派出去培养。
住院医师的培训相对简单,成本不是很高。但是再往上,医生的需求就多了,要负担家庭开销,这个钱到底谁出?心外科培养周期这么长,原单位说你出去三年,万一你将来学习完了,还不回来?那对培训单位来说,你是到我这学习,不是我的员工,怎么给钱,给多少合适?
虽然有很多现实问题存在,但这并不影响中国整体的心外科手术水平的不断提升。国家提倡优质医疗资源下沉,阜外医院也承担了很多帮助下级医院发展的任务。而且非常好的一点就是,心外科在各医院普遍受到重视,这个科室虽然投入比较大,还未必挣钱,但能整体拉升医院的手术难度水平,这也是医院评级考核起到的正向引导作用。
我们选拔了一批最优秀的人才、经过漫长的专业培养、应对最复杂的手术挑战、终身持续学习来做心外科医生,相信大家都能理解,他们值得一份体面的阳光收入。
(靳越对此文亦有贡献)