回顾历史,美国解决医药分家和以药养医的问题,是从解决非盈利医院的“自用药”和“非自用药”定义开始的。因此,理解美国医药分家和以药养医的问题,必须要搞清楚美国“盈利医院”“非盈利医院”“自用”和“非自用”四个词汇的含义及其演变。
美国正是通过案例和法律,解决了非盈利医院的“自用”药物与“非自用”药物的定义与限制,才解决了医药分家和以药养医问题。
美国医药费用如何报销
为了不把历史扯得太远,我们以1965年美国社保法案(social security act)为界。之前,美国只有很少政府性质的非盈利医院,例如,军队医院,个别政府资助纯科研医院,个别慈善性质的医院等。1965年社保法中,美国第一次出现了政府支付的医保,即医疗保险(Medicare)和医疗救助(Medicaid)。前者由个人,政府共同出资,支付65岁以上老人的医疗费用,后者主要由联邦和各州政府出资解决低收入,失业,残疾弱势群体医疗费用。从此,承担政府医保病人接诊与治疗的医院,就称之为“非盈利医院”(Non-Profiting Hospitals)。
在1970年推出“美国健康维护组织法案”(Healthcare Maintenance Organization,HMO)后,大量的诊所、护理中心、输液站、老年中心等,这些承接政府项目的各种医疗护理组织都被纳入了“非盈利医院”的范畴。私人医院只要承接Medicare和Medicaid病人诊治与护理,也被纳入非盈利范畴。
美国政府将Medicare和Medicaid转包给商业医保管理,政府报销其中大部分费用,这样,美国大约6000家成规模医院中,大约80%属于非盈利医院,纯粹私人盈利性质的医院不到15%。非盈利医院承接政府项目,接受政府监管,政府报销费用。所以,盈利与非盈利,实际上限定了政府利益和社会利益的分配问题。
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我们再回顾一下美国的处方药消费问题。在美国历史上,无论是政府医保,还是商业医保,将医疗费用(医生治疗费用)与处方药费用,尤其是门诊处方药费用是分开的,分成医保和处方药保险两个部分。由于各种原因,美国习惯了门诊处方药自费的逻辑。以美国医疗保险Medicare为例,2006年Medicare Part D之前,美国老人都是自己购买药物保险,支付门诊处方药花费。与此同时,政府支付的医疗救助(Medicaid)却是医疗与处方药都报销。
总结一下,在1976年的波特兰案(Portland Case)以前,美国有很多非盈利医院为病人开具处方药是不受政府限制的,这就出现一个现象,医院以政府项目优惠价格购入便宜药物,转手高价卖给病人,然后从政府获得报销,由此形成“以药养医”的局面。不但医院如此,大量的接诊医生、社区医院、诊所、养老院、护理中心,甚至输液注射点等都可以如此操作。
例如,上世纪70年代,大学医院属于政府医院,非盈利。学生在校期间花费1.8美元即可获得一个月的避孕处方药。但是,放假回家,到社区药房购买同样的药物,却要花费18美元,整整相差了10倍。
可以说,美国历史也曾有过严重的医药不分,“以药养医”的现象。大处方、过分医疗,药物浪费比比皆是。到了上世纪80年代,药物价格失控(政府不干涉药物定价),政府医疗费用失控,民众怨声载道,国会压力剧增。
除了有关医疗、医保的各种法律,美国历史上还有限制商品定价的法律,即,1936年颁布,1938年修正的罗宾逊帕特曼法(Robinson-Patman Act)。该法律也称为“禁止价格歧视法”(Anti-Price Discrimination)。1936年的罗宾逊帕特曼法规定,任何商品只能依据商品等级和质量制定价格,禁止将相同商品以不同价格卖给不同的人群,团体。1938年国会对该法案做出修正,为不同定价开一个口子,即,允许某些人单位或个人,主要指科研单位、大学,购入产品“自用”(Own Use),不受此法限制。
药房和医院的冲突
与中国情况不同的是,由于美国人的购药习惯,历史上美国的药物零售很发达,如上世纪50年代形成了药物零售连锁,甚至食品大卖场也卖药。在政府项目占比不高的情况下,药房和医院的矛盾并不明显。1980年左右,政府医保覆盖越来越多,政府医疗开支越来越大。显然,承接政府项目的医院容易通过转卖药物(resale)获利,甚至很多医院通过院内药房收益补充其他科室费用。尤其是上世纪70年代末、80年代初,美国政府医保推出诊断报销的办法(DRGs),医院用药和药房取药的矛盾爆发了。
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1976年波特兰60家药房组成药房联盟,搬出了1936年的Robinson-Patman法案,状告雅培制药等12家制药商向医院廉价推销处方药,侵犯了药房取药病人的消费权力。俄勒冈地方法院在审判前,接到了被告雅培的辩护。雅培等12家制药商认为,他们所销售的医院购买药品后,在医院“自用”(Own Use),并没有违反Robinson-Patman法。地方法院认可了雅培制药的这一解释,判波特兰药房联盟败诉。
至此,什么是医院药物自用?什么是非自用,成了案子的关键。通俗地讲,医院购进政府项目优惠价格的药物,转手加价卖给病人,并从政府获取报销,是不是属于“自用”?违法不违法?
波特兰药房联盟不服,提起上诉,上诉法院就医院药物“自用”做了如下限定,
上诉法院定义“自用”(Own Use):
住院病人(住院期间)用药((Drugs dispensed to inpatients);
急诊病人用药(Drugs dispensed to emergency department patients);
上诉法院定义“非自用”(Non- Own Use):
出院病人带药(Discharge Supplies of Medications);
旧病号的续药(Refills for former patients);
门诊病人在家治疗(Outpatients in home programs);
病人在快捷医院药房取药(Walk-in patients at the pharmacy);
医院雇员用药(Hospital employees);
医务人员用药(Medical Staff members)。
雅培制药等不服上诉法院判决,告到最高法院,1987年,最高法院进一步对医院用药的自用和非自用做了分类。
“自用”(permissible uses):
住院病人住院用药(Drugs dispensed to inpatients);
急诊病人用药(Drugs dispensed to emergency department patients);
出院病人带药(Discharge Supplies of Medications);
门诊病人院内用药(Outpatients for use on the hospital premises);
门诊病人院外用药(Outpatients for use off the hospital premises);
医院雇员和学生个人用药(Hospital employees and students(including dependents)but for personal only);
医务人员个人用药(Medical Staff(including dependents)but for personal use only);
“非自用”(Impermissible Uses):
旧病号的续药(Refills for former patients);
便捷医院药房取药(Walk-in Hospitals at the Pharmacy);
出售给医务人员的药物转售(Sales to Medical Stall for resale);
最高法院实际上扩大了医院自用的范围,但给出了不准医院从事药物销售(resale)的暗示。
尽管在在波特兰案件中,医院既不是原告,也不是被告的主体,但是,医院的药物使用却受到了严格的限制,医院在购入处方药后,必须按照法院判决的“自用”与“非自用”使用,从而彻底改变了医院的用药方式,基本堵住了医院“以药养医”的恶习,也算是医、药分家的一个标志。
但是,美国也不是绝对杜绝了“以药养医”。2019年美国处方药总销售大约4500亿美元,医院(包括HMOs)用药大约占23%。这一部分处方药与医院其他费用混合,算作医疗费,不做单独计费。川普做总统是,曾颁布法令,要求非盈利医院公布处方药费用和价格。但是,无疾而终。
所以,只能说,通过1987年最高法院判决,美国基本上解决了医、药分家,以及“以药养医”的问题。但是,仍然留下了医院可以有限度的“以药养医”窗口。
水至清则无鱼,大概就是这个道理。